Памятка пациенту перед приёмом врача

Пациент:__________________________________________________________

Рост: __________________________________________________________

Вес: __________________________________________________________

В интересах назначения лечения без осложнений просим вас перед приемом врача ответить на следующие вопросы:

  1. Болели ли Вы или болеете ли сейчас следующими заболеваниями:

    • астма;
    • сахарный диабет;
    • заболевания сердца (ангина, инфаркт, повышенное артериальное давление, не имеется ли у Вас кардиостимулятор);
    • заболевания крови, низкий гемоглобин;
    • желтуха, гепатит, другие заболевания печени;
    • ревматизм;
    • были ли у Вас обмороки, потери сознания, инсульт, травмы;
    • ВИЧ, венерические заболевания;
    • геморрагическая лихорадка;
    • аллергические реакции, в том числе непереносимость лекарственных препаратов?
  2. Болеете ли Вы сейчас какими-либо другими заболеваниями?
  3. Когда Вы делали последний раз флюорографию органов грудной клетки?
  4. Были ли у Вас какие-либо операции?
  5. Принимаете ли Вы регулярно медикаменты? Какие?
  6. Для женщин: беременны ли Вы?

Все сведения не подлежат разглашению (являются врачебной тайной).

Дата:___________________________

Подпись:________________________

Вверх